加拿大女孩误服十倍剂量药险些丧命

加拿大10岁女孩误服十倍剂量药物险些丧命，父母吁加强药房安全措施

加拿大曼尼托巴省一对父母正在呼吁加强药房安全措施，原因是他们年仅10岁的女儿在一家Shoppers Drug Mart药房取到的药物剂量比处方高出10倍，服用后出现药物过量，险些丧命。

女孩的父亲凯文·巴克利愤怒地说：“这不是一句‘抱歉，我弄错了’就能了事的。这是一个严重得多的问题。你服用10倍剂量时，几乎没有生还的余地。” 他透露，女儿原本每天应服用2毫克的药物，但一名家庭朋友在本月13日替他们去温尼伯 Dominion Centre 的 Shoppers Drug Mart 取药时，拿到的却是瓶身标注并装满了20毫克胶囊的药瓶。

女孩在朋友家服下第一粒药后，整日昏昏欲睡，甚至“几乎整天都处于失去意识的状态”。第二天再次服药时，她开始呕吐。朋友随即拍下药片照片发给孩子的母亲安德里亚·蒂德里克森。蒂德里克森回忆道：“我当时整个人都慌了，心跳加速。”她立刻联系了曼尼托巴中毒控制中心和女儿的儿科医生，得到的建议是——立刻送医院。

女孩被送到温尼伯儿童医院，医生确认她已经药物过量。由于药物进入体内超过12小时，唯一的办法就是让身体慢慢代谢清除。 幸运的是，孩子在医院观察后恢复正常。但医生告诉家长，如果第二天服下的那粒药没有被呕吐出来，她可能会陷入昏迷，甚至丧命。

事后，女孩因为对药物产生心理阴影，在儿科医生的同意下被停药。巴克利夫妇立即联系了药房、Loblaws公司（Shoppers Drug Mart的母公司）以及曼尼托巴药剂师协会举报此事。但最初，他们只接到药房店主的回电。

“一开始，没人觉得这是什么大事。没有人真的在意。我们收到的只是敷衍的道歉。”巴克利说。在他们公开发声后，Loblaws和药剂师协会才再次联系并表示道歉，称调查正在进行中。 Loblaws随后回应称“非常重视此事”，并已在涉事药房实施“纠正措施”，但并未透露细节。药剂师协会也确认会按照监管指引，要求药房落实改进措施，以防再次发生类似事故。

巴克利夫妇仍不满意。他们指出，药物配发的每一个环节都应该有机会发现错误：无论是录入处方、装瓶，还是交到顾客手里。“这些错误都没有被发现。在我看来，这就是赤裸裸的疏忽。”巴克利愤怒地说。

发错药并非个案

事实上，这类事件在加拿大并不少见。数据显示，仅在去年10月至今年3月，曼尼托巴省药房共报告了1348起配药事故。其中近三分之二发生在处方准备和配发阶段，230起涉及剂量或用药频率错误。虽然没有致死案例，但仍有96名患者出现轻度伤害，6人中度，1人严重伤害。

加拿大安全用药实践研究所（ISMP）的卡罗琳·霍夫曼表示，加拿大每年发放约7.5亿份处方药。“相对于这个数量，实际报告的用药错误很少。但不幸的是，少数确实造成了伤害。”

阅读本文之前，你最好先了解...

1. 加拿大药剂师协会的职责: 该协会负责监管药剂师和药店，制定专业标准，并提供教育培训等服务。他们对药房安全措施也有一定的指导作用。

2. "错误的药物配发" 的定义: 这不仅仅是指用错的药，还包括用错剂量、用错服用方式等等。

3. 加拿大药品安全监测系统的运作机制: 加拿大拥有一个专门的药品安全监测系统，用于收集和分析药品不良反应信息。公众可以向该系统报告任何疑似药物副作用或配发错误的情况。

4. 患者在发生药房错误时应该采取的措施: 首先要及时与医师联系，了解如何处理药物过量或其他潜在危险情况。其次，需保留所有相关证据，例如处方、药品包装和沟通记录，以便向药剂师协会和监管机构投诉。

5. 加拿大消费者对药房安全的要求: 公众期待药房能够采取更严格的安全措施，包括强化员工培训、改进信息录入系统和加强质量控制等，以最大限度地减少药物配发错误的发生。

总结: 这起事件再次提醒我们，药物安全问题不容忽视。无论是患者还是药剂师，都需要提高警惕，共同维护药品安全的良好环境。 如果你有其它意见，请评论留言。