加拿大药店误发强效阿片致孩险亡

加拿大母亲险遭“药品乌龙”：强效阿片类药物误发致惊魂

近期，加拿大卑诗省一名母亲Sarah Paquin经历了一场令人毛骨悚然的“药品乌龙事件”，其9岁儿子原本处方治疗注意力缺陷多动症（ADHD）的药物却被药房错误地配发成了一种强效阿片类药物——盐酸氢吗啡酮。所幸孩子父亲及时发现，才避免了可能致命的悲剧。

Paquin表示，她前往当地Shoppers Drug Mart药房领取儿子的处方药时，工作人员未检查她的身份证明，也没有在面向前确认处方信息。直到第二天，丈夫准备给儿子服用药物时，才发现颜色和形状与平时不同。仔细查看药瓶后，他们惊讶地发现，处方上竟写着“Hydromorphone”，而且收件人名字并非Declan。

盐酸氢吗啡酮是一种强效的止痛药，对儿童具有严重甚至致命的副作用。Paquin回忆说：“那一刻脑中只浮现最糟的情况，一个小小错误，可能就毁掉了孩子的一生。” 她哽咽地说：“如果当时没有发现，我们的孩子可能再也醒不过来了。”

Shoppers Drug Mart公司在声明中承认此次事故是“人为错误”，并表示已停职涉事药师进行内部调查。Paquin已经向卑诗省药剂师协会提交正式投诉，协会表示将对此事件进行严格调查。

Paquin选择公开分享这段经历，呼吁其他家长在领取处方药时务必反复确认姓名、药名及剂量，尤其是给孩子服药时，切勿掉以轻心。

阅读本文之前，你最好先了解...

加拿大医疗体系的运作以及药剂师的角色。加拿大拥有全民医保制度，提供基本医疗服务，但药品费用需要自费支付。药剂师在加拿大扮演着重要的角色，他们不仅负责调配和发放处方药物，还为患者提供关于药物使用的咨询和指导。

Paquin的经历引发了关于加拿大医疗体系安全性的讨论：

• 人为错误的风险: Paquin事件暴露了医疗体系中存在的人为错误风险。尽管大多数药剂师是高度专业和负责任的，但人类并非完美无瑕。在高压环境下工作，加上繁重的任务量，可能会增加出错的概率。

• 身份核验的重要性: Paquin事件表明，身份核验对于确保药物安全至关重要。药房的工作人员应该严格执行身份核查程序，以防止错误发放药物给错误的人。

• 患者责任: 患者也需要承担起一部分责任，在领取处方药时仔细检查药品信息，确认名称、剂量等是否正确。如有任何疑问，应及时咨询药剂师。

对此事件的回应和后续措施：

• Shoppers Drug Mart公司承诺采取行动: 除了停职涉事药师并进行内部调查外，该公司还表示将加强员工培训，以提高药物配发安全。
• 卑诗省药剂师协会介入调查: Paquin已经向协会提交了正式投诉，协会将对此事件进行严格调查，并采取必要的措施来确保类似事件不会再次发生。

建议和展望：

• 加强医疗体系的监控机制，通过数据分析和技术手段，降低人为错误发生的概率。
• 提高公众对药品安全知识的认识，倡导患者积极参与到药物管理过程当中。
• 推动医疗信息共享平台建设，实现患者病历信息的互联互通，减少信息孤岛现象，提高医疗服务效率。

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